Questionario

Gentile Paziente,
Le chiediamo 5 minuti del Suo tempo.
Ringraziandola per la fiducia accordataci, La preghiamo di voler gentilmente compilare il questionario che Le proponiamo, al fine di MIGLIORARE sempre più il nostro servizio.
Il questionario a Suo gradimento potrà essere anonimo o firmato.

Come ha conosciuto lo studio?
Attraverso il passaparola di parenti/amici
Consultando l'elenco telefonico
Su internet
Tramite convenzione
Inserzioni pubblicitarie
Inviato da colleghi
Altro (si prega di specificare)
Da quanto tempo frequenta il nostro studio?
ACCETTAZIONE
Il nostro modo di rispondere il telefono la soddisfa?		Si No
E' soddisfatto del nostro servizio di segreteria?		Si No
E' soddisfatto della chiarezza dei nostri preventivi?		Si No
E' soddisfatto della corrispondenza tra preventivato e consuntivo finale e gestione degli imprevisti?		Si No
E' soddisfatto della nostra puntualità?		Si No
EROGAZIONE DEL SERVIZIO ODONTOIATRICO
Il dottore/essa è sicuro e tranquilizzante? (Specificare gentilmente il nome)		Si No
E' soddisfatto delle informazioni ricevute sulle Sue cure?		Si No
E' soddisfatto delle nostre modalità di controllo del dolore durante le terapie?		Si No
E' soddisfatto del comportamento generale del personale ausiliario?		Si No
E' soddisfatto della nostra tempestività nel rispondere alle Sue richieste?		Si No
DIMISSIONE
E' soddisfatto del nostro servizio di richiamo per visite di controllo?		Si No
Il servizio globale ricevuto ha soddisfatto le Sue aspettative?		Si No
Cosa cambierebbe, cosa ci manca, dove dobbiamo secondo Lei migliorare?
Tornerebbe a farsi curare da noi?		Si No
Consiglierebbe i nostri servizi ad altri?		Si No
Nome e cognome (facoltativo)
Codice di verifica *
Trattamento dei dati: Concedo il consenso * INFORMATIVA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI AL Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 Il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, recante il "Codice in materia di protezione dei dati personali - Misure minime di sicurezza" (qui di seguito anche Legge) ha la finalità di garantire che il trattamento dei Vostri dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. Vi informiamo, pertanto, che i dati personali da Voi forniti, o comunque da noi acquisiti in sede di esecuzione del rapporto, saranno trattati con procedure idonee a tutelare la Vostra riservatezza. Il trattamento consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, cancellazione, distribuzione, interconnessione. Vi informiamo, inoltre, che, secondo quanto previsto dall'art. 7 della Legge 196/03 in relazione al trattamento dei dati personali ogni interessato ha il diritto di: 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per ciascuna richiesta può essere richiesto all'interessato, ove non risulti confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese non superiore ai costi effettivamente sopportati. Per la ricerca effettuata nel caso specifico.